Медицинская учебная литература. Осмотр и пальпация молочных желез.

Несмотря на огромные возможности новейшей диагностической техники самостоятельное обследование груди остаётся важнейшим методом обнаружения новообразований в исследуемой области. Самообследование и пальпация груди - обязательные процедуры контроля состояния груди для каждой женщины.

Различные опухолевые заболевания груди представляют большую проблему в современном обществе, и именно поэтому крайне важно раннее обнаружение проблемы. Профессиональная врачебная помощь на ранних стадиях может не только сократить срок лечения и улучшить прогноз, но, при злокачественном течении заболевания, сохранить жизнь.

Подготовка и правила проведения.

Для самостоятельного осмотра груди не требуется специальная подготовка. Для чистоты результатов исследования необходимо соблюдать несколько несложных правил:

• Осмотр и пальпация груди должны проводиться не реже одного раза в месяц. Не следует обследоваться слишком часто, так как незначительные изменения за короткие промежутки не вызывают беспокойство и могут быть упущены.
• Самообследование молочных желез лучше всего проводить на 4-7 сутки от начала менструального цикла. В это время наблюдается максимальная расслабленность железистой ткани, а значит наибольшая доступность для пальпации.
• Процедуру лучше всего проводить в комнате с хорошим освещением (как естественным, так и искусственным) стоя (или в другом положении) перед зеркалом.

Как делают?

Чтобы самостоятельно проверить грудь не требуется специальных знаний и больших затрат сил и времени. Главное в этом деле - хорошо усвоить несложную технику пальпации. Вся процедура осмотра состоит из шести последовательных этапов:

1. Осмотр бюстгальтера на наличие следов от выделений. Наличие зеленоватых, бурых или кровяных следов свидетельствует о патологическом процессе.
2. Непосредственно осмотр молочных желез. Осматривать грудь нужно в разных положениях: с опущенными и поднятыми руками, при наклонах и в движении. Во время процедуры следует обращать внимание на симметричность молочных желез, их форму и контур. Также стоит отмечать наличие выпуклостей и втяжений, которые могут быть особенно видны в движении.
3. На данном этапе проверяется состояние кожных покровов. Процедура направлена на определение эластичности кожи, выявление ямочек, морщин, уплотнений, изъязвлений, сыпи, покраснений.
4. Проведение пальпация груди. Для обнаружения мельчайших элементов рекомендуется смазать грудь кремом. Затем лёгкими движениями пальцев исследуют поверхностные слои молочной железы. Далее производится осмотр глубинных частей груди, что требует определённых усилий. Предмет осмотра: наличие уплотнений и болей в груди при пальпации.
5. Пятый этап полностью схож с предыдущим с тем лишь отличием, что проводиться пальпация лёжа на ровной твёрдой поверхности. Результаты этой процедуры сравниваются с результатами пальпации стоя.
6. На этом этапе проводится тщательный осмотр сосков и выделений из них (если имеются). Отмечается форма, цвет, наличие язв и деформаций. Также проводится пальпация на наличие выделений, боли и опухолей.

На что смотреть?

При проведении самостоятельного осмотра молочных желез на наличие патологий следует обращать внимание на следующие критерии:

• болит ли грудь при пальпации;
• наличие уплотнений и деформаций соска;
• наличие и цвет выделений;
• наличие, размеры, форма, подвижность, локализация новообразования и связь его с окружающими тканями;
• состояние лимфатических узлов в области подмышечных впадин, шеи и ключицы.

Что показывает?

С помощью самообследования груди могут быть диагностированы следующие патологические состояния:

• гормональные нарушения (проявляются в виде уплотнений);
• кисты (весьма болезненные новообразования);
• рак молочной железы;
• фиброаденомы (плотные подвижные образования с чёткими границами);
• внутрипротоковые папилломы (проявляются в виде кровянистых или полупрозрачных выделений);
• субареолярные абсцессы (болезненные новообразования на границе ареолы).

Пальпация молочных желез лечащим врачом входит в перечень обязательных методов исследования, предусмотренных периодическими онкологическими осмотрами. Если позволяет состояние больной, то исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении. Молочную железу условно разделяют на квадранты, которые исследуют поочередно, начиная с верхнего внутреннего квадранта, затем нижний внутренний, нижний наружный и, наконец, верхний наружный квадрант. При этом делаем вращательные смещения пальцев. Отдельно исследуют сосок и сосковую область, обращая внимание на изменения положения и формы соска, а также выделения из него. Обязательным является прощупывание лимфатических узлов под большой грудной мышцей, в подмышечной, под- и надключичной области, на шее. Все случаи уплотнения молочной железы, а также появление выделений из соска и экзематозные изменения кожи, не говоря об эрозиях и изъязвлениях, должны быть проконсультированы хирургом или онкологом.

Пальпация органов брюшной полости

Методика пальпации органов брюшной полости и почек была детально разработана В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско. В настоящем пособии мы приводим краткое ее содержание. Исследование рекомендуется начинать в вертикальном положении тела больного, т.к. в этом положении лучше определяется конфигурация живота, обнаруживаются грыжи брюшной стенки. Об опущении внутренних органов также лучше судить, когда больной находится в стоячем положении. Если визуально по белой линии живота и в области пупка нет выпячиваний, то следует указательным пальцем правой руки, пройдя в паховый канал, проверить состояние внутреннего кольца, которое в условиях нормы пропускает кончик пальца.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и её локализацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или двумя лалонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами и без нажатия на стенку живота. Широкими и лёгкими скользящими движениями последовательно обследуют весь живот. Если известна локализация боли, то пальпацию следует начинать с противополжного участка.

В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненой. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, находят наличие грыжевых выпячиваний и другие изменения. Во время пальпации живота может определяться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При воспалении брюшины ощущение боли резко усиливается в момент быстрого отнятия от брюшной стенки погружённых в живот пальцев – симптом Щоткина- Блюмберга. Усиление боли обусловлено внезапным сотрясеним воспалённой брюшины в момент отнятия пальцев.

Пальпация органов брюшной полости носит название глубокой, проникающей, скользящей и методической. В ее характеристиках отражены по сути дела принципы пальпации. Глубокой она называется потому, что мы пальпируем не только поверхностно, но и глубоко расположенные органы брюшной полости. При этом, используя акт дыхания, мы на каждом выдохе углубляемся под края органа или до твердого основания, на котором лежит орган, а затем или наши пальцы скользят по органу, или край органа скользит по нашим пальцам. Систематическая пальпация проводится в определённой последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, высота стояния дна желудка, поперечно-ободочная кишка, печень, селезёнка. Если предварительно в вертикальном положении не пальпировали почки, то их исследованием и завершается пальпация живота. Методическая пальпация предусматривает, если по жалобам, анамнезу и данным поверхностной пальпации сложилось мнение о наличии поражения какого-либо органа, то этот орган должен исследоваться в последнюю очередь с целью избежания преждевременного напряжения мышц живота и болезненности, которое затем будет препятствовать исследованию других органов.

Движение пальпирующей руки должно быть поперечным по отношению к продольной оси органа или перпендикулярно к краю органа. Исследуя отрезки толстого кишечника даём им 8 характеристик:

1) локализация; 2) форма; 3) диаметр; 4) подвижность; 5) консистенция;

6) характер поверхности; 7) безболезненность; 8) урчание.

Для сигмовидной кишки удобнее использовать косую пальпацию, т.е. исследование проводить 4 и 5 пальцем правой руки. Во всех случаях при исследовании кишечника мы набираем запас кожи с тем, чтобы в дальнейшем её натяжение не препятствовало продвижению вашей руки. Так как мы двигаемся в большинстве случаев от центра живота на периферию, то набирать запас кожи следует движением руки в направлении пупка. Вторым моментом пальпации является углубление пальцев правой руки до твёрдой основы, на которой лежит орган. Для сигмовидной и слепой кишки это подвздошные кости, для поперечной кишки – позвоночник. Для восходящего и нисходящего отрезка толстой кишки используем бимануальную пальпацию, т.е. так как и для почек своей левой рукой создаём то твёрдое основание, на котором будем пальпировать орган.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области при движении кисти по линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости. Прощупывается она в виде цилиндра диаметром 1,5 – 2 см, гладкого, с подвижностью в обе стороны в 4 – 5 см, мягко-эластичной консистенции. У здоровых людей сигмовидная кишка при пальпации не болит и не урчит.

Слепая кишка пальпируется в симметричной области справа, так же в направлении от пупка к ости подвздошной кости. Понятно, что пальцы правой руки погружаются в правой подвздошной области. Кишка цилиндрической формы, диаметром 2 – 3 см, поверхность гладкая, по консистенции она мягче сигмовидной кишки, подвижность составляет 3 – 4 см. Характерными отличительными свойствами слепой кишки является то, что у здоровых людей она может давать негромкое урчание. В.П. Образцов справедливо отмечал, что наиболее выраженное урчание и даже шум плеска слепая кишка даёт при энтерите.

Конечная часть подвздошной кишки является единственным отрезком тонкого кишечника, который удаётся прощупать. Расположена она медиальнее слепой кишки подходя к последней с внутренней стороны под тупым углом. Удобнее всего подвздошную кишку исследовать, двигаясь сверху вниз по брюшку поясничной мышцы «m. psoas». Прощупывается на протяжении 10 – 15 см в виде поперечно расположенного, гладкого, подвижного, безболезненного и неурчащего цилиндра диаметром 1 – 1,5 см. Характерной чертой является спазмирование во время пальпации и в результате возрастает плотность и значительно уменьшается диаметр.

В редких случаях ниже терминального отрезка подвздошной кишки удаётся прощупать червеобразный отросток, который если прощупывается, то как правило в результате его воспалительного уплотнения.

Восходящую и нисходящую кишку пальпируют во фланках выше слепой и сигмовидной кишки. Применяется бимануальная пальпация, о которой говорилось выше. Руки движутся поперёк тела, т.е. снова от середины кнаружи. Оба отрезка кишки прощупываются не всегда, чаще их нижние отделы, и имеют свойства, близкие к свойствам соответственно слепой и сигмовидной кишки.

У половины здоровых людей удаётся пропальпировать желудок. Наиболее доступными являются большая кривизна и привратник. Для того, чтобы определить на каком уровне находится нижняя граница желудка, необходимо применить перкуторную пальпацию по В.П. Образцову или, как её ещё называют, метод обнаружения нижней границы желудка с помощью «шума плеска» по Образцову. Суть метода состоит в том, что при сотрясении передней брюшной стенки над желудком воздух и жидкость смешиваются и дают характерный звук. Движутся от эпигастрального угла вниз. Там, где нет желудка, «шум плеска» не вызывается. Таким образом и устанавливается нижняя граница желудка. Ладонью левой руки её ульнарным краем, рекомендуется надавить ниже мечевидного отростка с тем, чтобы с верхней части желудка воздух переместить вниз.

Нижняя граница желудка находится на 2 – 3 см выше пупа. Пальпируют её по средней линии четырьмя пальцами правой руки. Твёрдой основой служит позвоночник, для продвижения к нему необходимо углубляться на выдохе, и тогда за несколько дыхательных движений удаётся достичь желудка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде тонкой, гладкой и безболезненной складки. Гипертрофия слизистой желудка делает её толстой. При опухолевом процессе появляется болезненность, твёрдая консистенция, бугристая поверхность.

Привратник прощупывается на 5 – 6см выше пупа справа от края прямой мышцы живота. Исследования также проводят четырьмя пальцами правой руки, двигаясь сверху вниз. Выглядит он в виде тяжа диаметром 1 – 1,5 см. Характерной чертой привратника является изменение его консистенции в результате быстрого сокращения и расслабления.

Положение поперечной кишки в значительной степени зависит от расположения нижней части желудка, что обусловлено в первую очередь желудочно-толстокишечной связкой. Поэтому поперечную кишку пальпируют вслед за желудком на 1 – 2 см ниже границы желудка. Применяется билатеральная пальпация, т.е. исследование проводится по обе стороны от средней линии, слегка разведёнными пальцами обеих рук. Используя акт дыхания, погружаются до твёрдого основания, а затем скользят пальцами вниз. Поперечная кишка ощущается как валик, расположенный по обе стороны от средней линии, края которого несколько поднимаются вверх. Диаметр около 2 см, кишка гладкая, мягкая, подвижная, не болит и не урчит, весьма вариабильна по уровню расположения.

Имеется несколько синдромов поражения кишечника, которые могут быть обнаружены с помощью пальпации. Так, при синдроме раздражения кишечника или его воспалении определяется болезненность вовлечённых отрезков толстого кишечника, они легко спазмируют, становятся более плотной консистенции, а при наличии жидкого содержимого и газов выражено урчат. При опухолях кишечника поражённый участок увеличен в диаметре, твёрдый, бугристый, болезненный, при прорастании опухоли в соседние органы и ткани становится неподвижным.

Довольно часто каловые камни, копростаз принимают за опухоль кишечника. Происходит это потому, что врачи забывают, что для пальпации органов брюшной полости, особенно в случаях обнаружения и подозрения на опухоль, больной должен быть подготовлен также, как это делается для проведения рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта. Иначе грубые ошибки неизбежны.

При органическом сужении просвета кишечника выше места сужения кишечник перегружен, растянут и усиленно перистальтирует. По этой причине отрезки толстого кишечника значительно увеличены в диаметре, болезненны, нередко урчат. Перистальтические многочисленные шумы могут выслушиваться не только фонендоскопом, но и на расстоянии. При тонкой брюшной стенке перистальтика обнаруживается визуально. Ниже места сужения отрезки кишечника спавшиеся, уменьшенные в диаметре, мягкие, редко улавливается перистальтика или спазм.

Для пальпации печени больной укладывается на спину, ноги согнуты в коленях, руки сложены на груди. Вначале необходимо провести перкуссию живота в направлении к рёберной дуге против правой среднеключичной линии с тем, чтобы ориентировочно определить локализацию нижнего края печени. Лучше поиск края печени производить рядом с краем прямых мышц живота, т.к. через мышцы во многих случаях пальпация печени затруднительна или невозможна. Если мы дошли перкуторно до рёберной дуги и не обнаружили укорочения перкуторного звука, то пальпацию проводят ниже рёберной дуги. 4 пальца правой руки постепенно на выдохе проводят на глубину 5 – 6 см, а затем продвигают несколько вверх, создавая, по В.П. Образцову, своеобразный «карман». Затем просят больного глубоко вдохнуть «в живот», а сами в это время расслабляем пальцы. Брюшная стенка во время вдоха выталкивает пальцы из живота и в этот момент пальцы встречаются с краем печени, который на высоте вдоха максимально выходит из-под края рёберной дуги. У большинства здоровых людей на высоте вдоха печень выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 – 2 см. При гепатитах она увеличивается в размерах и становится болезненной при пальпации. Циррозы ведут к уплотнению печени, пальпаторно она чаще всего безболезненная, твёрдая, бугристая, край заострен.

Первичные или метастатические опухоли печени также сопровождаются её увеличением, поверхность неравномерно бугристая, определяемые узлы очень плотные, пальпация печени болезненная. Гепатомегалия при сердечно-сосудистой недостаточности вначале характеризуется выраженной болезненностью, печень эластичная, край закруглен. Правильно проведенная корректирующая терапия сопровождается очень быстрым (в течении часов или нескольких суток) значительным уменьшением размеров печени. Такой положительной динамики никогда не наблюдаем при хронических гепатитах.

Абсцессы и кисты, когда они локализуются в передне – нижних отделах печени, также могут быть доступны пальпации. Образующиеся выпячивания на печени носят сферический характер, нередко дают флюктуацию, чаще всего бывают одиночными.

Жёлчный пузырь ищут ниже края печени по продолженной на живот среднеключичной линии. У здоровых людей он не прощупывается. Если удается прощупать желчный пузырь, то определяют его форму, размеры, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Так, при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре и образовании вокруг него спаек стенки желчного пузыря уплотняются, а сам он становится болезненным при пальпации и малоподвижным. При растяжении желчного пузыря большим количеством конкрементов пальпаторно иногда ощущается его неровная мелкобугристая поверхность.

Прощупывание увеличенного, безболезненного, гладкого, эластичного желчного пузыря может служить достаточно серьезным симптомом. В сочетании с желтухой (симптом Курвуазье – Террье) он свидетельствует чаще всего о наличии опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска.

При различных заболеваниях желчного пузыря (желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите) часто отмечаются характерные симптомы, имеющие определенное диагностическое значение. К ним, в частности, относятся: положительные симптомы Ортнера (появление боли при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в точке желчного пузыря), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции желчного пузыря), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке желчного пузыря), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Поджелудочная железа у здоровых людей недоступна пальпации, да и в патологических условиях редко можно быть убеждённым, что определяемое образование исходит из неё. Лишь большие кисты, исходящие или занимающие левую верхнюю часть живота предположительно можно отнести к кистам поджелудочной железы. В практической работе обычно обнаруживаемую болезненность локализуют, говоря, что она находится в области головки, тела или хвоста железы.

Для селезёнки основным методом исследования является пальпация. Проводится она обязательно в двух положениях: в положении на спине и на правом боку (по Сали). В положении больного на спине: 4 пальца правой руки на выдохе проводят вглубь левого подреберья на уровне ложных рёбер. Левая рука находится на грудной клетке выше рёберной дуги и ограничивает грудное дыхание. Если селезёнка прощупывается, то это уже является патологическим признаком. Кроме размеров, необходимо охарактеризовать консистенцию, поверхность и узнать у больного болезненна ли она при исследовании.

Если она не обнаружена, то пытаются её пропальпировать, уложив больного на правый бок. При этом правая нога выпрямлена, левая нога полусогнутая в тазобедренном и коленном суставах, левая рука заведена за голову. Положение рук врача такое же как и при исследовании больного, лежащего на спине.

Причины увеличения селезёнки многочисленны и разнообразны. В первую очередь следует сказать о болезнях крови и кроветворных органов. Спленомегалия наблюдается при лейкозах, тромбоцитопениях и гемолитической анемии, лимфогранулематозе и др. Тесные анатомо-физиологические связи между печенью и селезёнкой обуславливают её увеличение во многих случаях гепатитов и циррозов печени. Третьей, распространенной группой причин, вызывающих увеличение селезенки являются острые и хронические инфекции: тифы, сепсис различного происхождения, бруцеллез, малярия и др. Список редких причин, таких, скажем, как злокачественные и доброкачественные опухоли селезёнки, аномалии её развития, амилоидоз и другие, может быть очень длинным. Пальпаторная болезненность селезёнки обусловлена обычно её быстрым увеличением или вовлечением капсулы в воспалительный процесс. Твёрдая консистенция органа указывает на длительный процесс, сопровождающийся разрастанием соединительной ткани. В редких случаях периспленита удаётся пальпировать шум трения селезёнки.